| |
| |
|
| |
| Методы длительной коррекции
гомеостаза при внепочечной патологии |
|
|
|
 |
|
 |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
| Применение методов длительной
коррекции гомеостаза в интенсивной терапии критических состояний |
|
|
|
|
|
| |
Почечная - после дыхательной,
наиболее распространённый в отделениях интенсивной терапии
вид органной недостаточности. Осложнения при лечении острой
почечной недостаточности (ОПН) в отделениях интенсивной терапии
составляют от 4 % до 23 %, смертность при этой патологии составляет
от 30 до 80 % (Sold, 1990). Часто сепсис и синдром полиорганной
недостаточности (СПОН) осложняются проявлениями ОПН, в связи
с чем, адекватная почечная заместительная терапия может стать
одним из основных способов очищения крови и коррекции различных
расстройств гомеостаза. Стандартный гемодиализ или перитонеальный
диализ демонстрируют значительные ограничения в применении
у этих пациентов, в то время как продолженные методы заместительной
почечной терапии быстро приводят к достижению желаемой цели,
имея ряд клинических преимуществ.
Пациенты в критическом состоянии часто гемодинамически нестабильны
(сепсис, септический шок), нуждаются в вентиляционной и инотропной
поддержке. В данном случае прерывистый гемодиализ провоцирует
дальнейшую гемодинамическую нестабильность и только частично
корригирует уремический синдром. Перитонеальный диализ имеет
механические и инфекционные осложнения и ограничен низким
клиренсов и скоростью ультрафильтрации.
Таким образом, методы заместительной почечной
терапии, применяемые в описанных клинических ситуациях должны
обладать следующими характеристиками:
- хорошая клиническая переносимость;
- хорошая способность освобождать кровь от различных молекул;
- оптимально корригировать электролитные нарушения;
- оптимально корригировать кислотно-основной баланс;
- иметь хорошую биосовместимость с минимальным или отсутствием
провоспалительного эффекта;
- иметь минимальные побочные эффекты, включая отдаленные,
на физиологические функции органов и систем;
- улучшать исход заболеваний;
- быть простым в применении и легко контролируемым.
Большинство из этих целей может быть достигнуто
с применением продолженных методов заместительной почечной
терапии. Эти методики называются также "непрерывными" или
"постоянными". В России в настоящее время применяется термин
Экстракорпоральная Непрерывная Коррекция Гомеостаза (ЭНКГ).
По данным Sold (1990) количество поражённых органов и систем
при СПОН может быть снижено на 40 % с помощью непрерывных
методик заместительной почечной терапии.
При сравнении методов ЭНКГ с традиционным
гемодиализом имеются следующие преимущества:
- Не происходит резкое изменение концентрационных показателей
в средах организма, что позволяет избежать возникновения
дизэквилибриум синдрома, который развивается вследствие
снижения осмолярности внеклеточной жидкости за счет падения
концентрации натрия, калия и мочевины, что приводит к перемещению
воды из внеклеточного сектора во внутриклеточный.
- Проводится постоянное удаление из организма токсических
веществ и воды, при этом минимально изменяется осмолярность
плазмы, что и объясняет хорошую кардио-васкулярную переносимость
процедур.
- Стойкое снижение азотемии позволяет применять как энтеральную,
так и перентеральную протеиновую нагрузку, что невозможно
при гемодиализе.
Основная задача ЭНКГ в реаниматологии:
- Предупреждение СПОН путем пролонгированной коррекции гомеостаза
на ранних стадиях развития системного воспалительного ответа;
- Протезирование нарушенной функции органов;
- Выведение экзо- и эндотоксинов (низко- и среднемолекулярных);
- Помощь в лечении СПОН, шока различного генеза путем нормализации
медиаторного ответа;
- Удаление избыточной жидкости;
Физические процессы, используемые для ЭНКГ:
- Диффузия,
- Конвекция,
- Ультрафильтрация,
- Адсорбция на мембране.
В настоящее время разработаны и широко применяются
в практике следующие методы ЭНКГ:
- Гемофильтрация
- Гемодиафильтрация
- Ультрафильтрация
- Низкопоточный гемодиализ
При проведении диализно-фильтрационных методов
из жидких сред организма удаляются следующие токсические соединения:
- Низкомолекулярные водорастворимые метаболиты и среднемолекулярные
олигопептиды (дл 30 000-50 000 D).
- Токсины патогенных микроорганизмов, продукты свободного
радикального окисления липидов, медиаторы воспаления при
гнойно-септических процессах.
- Аммиак и широкий спектр водорастворимых токсических веществ
при печеночной недостаточности.
- Уремические токсины при почечной недостаточности;
- Водорастворимые экзогенные токсические вещества: соли
тяжелых металлов, салициллаты, хлорированные углеводороды,
алкоголь и его суррогаты и др.
Недостатки методов ЭНКГ
- Запуск реакции связывания комплемента на мембране (важен
выбор высоко биосовместимой мембраны);
- Необходимость длительной атикоагуляции;
- Относительно высокая стоимость процедуры - (в среднем
300-400 &);
- Необходимость организации круглосуточной работы специалистов.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
| Показания
для проведения ЭНКГ в интенсивной терапии у новорожденных
и детей раннего возраста |
|
|
|
|
|
| |
- ОПН не корригируемая медикаментозно;
- Тяжелые гнойно-септические заболевания, сепсис;
- СПОН;
- Отек головного мозга;
- СДР 1 и 2 типа;
- Печеночная недостаточность (внутриутробные
гепатиты, атрезия желчевыводящих путей, портальная
гипертензия);
- Перитонит, заворот и некроз кишечника;
- Врожденные пороки сердца с гиперволемией малого
круга кровообращения;
- Кардиохирургические вмешательства с применением
ИК;
- Неуправляемая гипертермия;
- Грубые водно-электролитные и метаболические
нарушения
- Гипергидратационный синдром;
- Врожденные болезни накопления;
- Отравления водорастворимыми веществами;
- Гемолитико-уремический синдром;
- Изосенсибилизация к резус-фактору и групповая
несовместимость.
Большенство процедур ЭНКГ у новорожденных
проводится на аппарате Присма, Hostal с использованием
сэта М-10 с экстракорпоральным контуром объёмом 49 мл.
и мембраной AN-69. Минимальная масса тела младенцев от
2 кг. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
Потребность в применении
методов ЭНКГ возрастает с каждым годом. Так в Европе ежегодно
количество проведенных процедур увеличивается на 6%. Это связано
как с развитием самих технологий (появление новых аппаратов,
создание нового поколения мембран, совершенствование методик
и т.д.), так и выявлением новых показаний для данной группы
методов, эффективность которых несомненна. Однако, в настоящее
время наблюдаемые клиницистами как положительные, так и отрицательные
эффекты процедур ЭНКГ остаются мало изученными как по этическим
причинам, так и вследствие небольшого количества материала,
накопленного различными клиниками за последние годы. Тем не
менее, очевидно, что методы ЭНКГ являются перспективными, высоко
эффективными, доступными к применению в различных клиниках,
способными значительно улучшить выживаемость пациентов при различных
видах тяжелой патологии, о чем свидетельствуют имеющиеся литературные
данные. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
Вход |
| |
|
|
|
| |
Компьютерная томография |
| |
|
| |
MSCT- технологии с ...  |
|
|
| |
Меня интересует... |
| |
|
|
|
|
Ответы на вопросы
